تازه های تشخیص و درمان بیماری ام اس

مقدمه

مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری مزمن است که سالانه افراد زیادی را تحت تاثیر قرار داده و ناتوان می کند. شایع ترین تظاهرات بالینی ام اس عود کننده-روکش کننده (RRMS) است. در 7 سال گذشته، داروهای جدید برای درمان RRMS تایید شده است، در نتیجه گزینه های درمانی بیشتری برای بیماران و ارائه دهندگان فراهم می کند. هدف از این مقاله ارائه به روز رسانی در مورد داروهای درمان ام اس است که از ژانویه 2010 تایید شده اند.

مواد و روش ها:

مروری با استفاده از CenterWatch برای جستجوی داروهای تایید شده توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده برای درمان RRMS بین ژانویه 2010 تا آوریل 2017 انجام شد. بسته‌بندی‌های دارویی نشان‌داده‌شده برای RRMS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و نکات کلیدی خلاصه شد. PubMed و EBSCOhost برای شناسایی مقالات مرتبط با زمینه و درمان RRMS استفاده شدند.

نتایج:

هفت دارو با مکانیسم‌های اثر متفاوت برای درمان RRMS از سال 2010 تأیید شده‌اند. گزینه‌های دارویی شامل فرمول‌های خوراکی و تزریقی است. اثربخشی در بین داروها قابل مقایسه است و هر عامل دارای اطلاعات ایمنی از آزمایشات بالینی است. مشخصات ایمنی بین داروهای خوراکی و تزریقی متفاوت است، اما اثرات جانبی احتمالی قبل از شروع مهم است. انتخاب درمانی بر اساس ترجیح بیمار، دوز (فرکانس و مسیر) و ملاحظات ایمنی است.

گزینه های درمانی ام اس

گزینه های درمانی متعددی برای درمان RRMS در دسترس است. پزشکان مراقبت های بهداشتی باید از اثرات نامطلوب، مسیر دوز و فرکانس آگاه باشند تا بتوانند به طور بهینه درمان را برای رفع نیازهای فردی بیمار تنظیم کنند.

کلیدواژه: مولتیپل اسکلروزیس، RRMS، عود کننده- فروکش کننده، عوامل تعدیل کننده بیماری، درمان، دارودرمانی
رفتن به:
معرفی
مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری مزمن، خودایمنی و التهابی سیستم عصبی مرکزی (CNS) است که بر مغز و نخاع تأثیر می‌گذارد. این بیماری منجر به آسیب به غلاف میلین می‌شود، یک پوشش محافظ متشکل از لیپیدهایی که اعصاب را عایق می‌کنند. و تکانه های الکتریکی را به طول یک آکسون منتقل می کند. 2 فرآیند تخریب غلاف میلین که دمیلیناسیون نامیده می شود، منجر به پلاک یا ضایعاتی می شود که منجر به علائم بالینی می شود. و ممکن است شامل اختلالات حسی در اندام‌ها، اختلال عملکرد عصب بینایی، اختلال عملکرد دستگاه هرمی، اختلال عملکرد مثانه و روده، اختلال عملکرد جنسی، افسردگی، آتاکسی و دوبینی باشد. انتقال.

مولتیپل اسکلروزیس شایع ترین بیماری دمیلینه کننده مزمن و شایع ترین علت ناتوانی غیرتروماتیک در بزرگسالان جوان است. این بیماری بیش از 400-000 نفر در ایالات متحده و تقریباً 2.5 میلیون نفر در سراسر جهان را تحت تأثیر قرار می دهد.4 یک فرد در هر سنی ممکن است به ام اس مبتلا شود، اما معمولاً بین سنین 20 تا 40 سال تشخیص داده می شود. (2:1) و بیشتر در سفیدپوستان، به ویژه در نژاد اروپای شمالی دیده می شود.

4 نوع ام اس بر اساس سیر بیماری وجود دارد: ام اس عود کننده- فروکش کننده (RRMS)، ام اس پیشرونده ثانویه، ام اس پیش رونده اولیه (PPMS) و ام اس پیشرونده- عودکننده. طبق گفته انجمن ملی مولتیپل اسکلروز 5، عود به عنوان “تشدیدی که منجر به علائم جدید یا بدتر شدن علائم قدیمی می شود” تعریف می شود. برای اینکه یک رویداد به عنوان عود واقعی در نظر گرفته شود، تشدید باید حداقل 24 ساعت طول بکشد و حداقل 30 روز از تشدیدهای قبلی جدا شود.5 شایع ترین نوع ام اس RRMS است که تقریباً 85 درصد از موارد را تشکیل می دهد. همه تشخیص ها این بیماری با عود خود به خود یا بدتر شدن عملکرد عصبی و به دنبال آن دوره های بهبودی یا بهبودی که در آن علائم بهبود می یابند یا به طور کامل برطرف می شوند، مشخص می شود. هیچ پیشرفت بیماری بین عودها رخ نمی دهد.

Tفعلا،  درمان قاطعی برای ام اس وجود ندارد. در نتیجه، درمان معمولاً بر کاهش پیشرفت ام اس، کوتاه کردن مدت و دفعات عودها و مدیریت علائم تمرکز دارد. اینترفرون بتا-1b (بتاسرون، Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc، Whippany، NJ) اولین عامل اصلاح کننده بیماری بود که تأییدیه سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) را برای درمان RRMS دریافت کرد. اینترفرون بتا-1b (Extavia) در سال 2009 تایید شد و تنها در اندازه سوزن، اندازه بسته بندی و هزینه متفاوت است. در سال 1995، اینترفرون بتا-1a (Avonex)، تاییدیه FDA را برای درمان اشکال عودکننده ام اس دریافت کرد و به صورت عضلانی یک بار در هفته تجویز شد. 3 بار در هفته تجویز شد و در کاهش فراوانی عود و تعداد ضایعات یافت شده در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی در مقایسه سر به سر با Avonex موثرتر بود

فینگولیمود

اولین داروی جدیدتر، فینگولیمود (Gilenya، Novartis Pharmaceuticals Corporation، East Hanover، NJ)، همچنین اولین داروی خوراکی مورد تایید FDA برای درمان RRMS بود. در سپتامبر 2010 تایید شد و به عنوان یک تعدیل کننده گیرنده اسفنگوزین 1-فسفات طبقه بندی می شود که مانع از خروج لنفوسیت ها از غدد لنفاوی می شود. اثربخشی برای بیماران مبتلا به RRMS برای کاهش فراوانی تشدیدهای بالینی و به تاخیر انداختن تجمع ناتوانی جسمی ثابت شده است. دوز توصیه شده روزانه فینگولیمود 0.5 میلی گرم یک بار در روز از راه خوراکی با یا بدون غذا مصرف می شود. کپسول ها فقط با قدرت 0.5 میلی گرم در دسترس هستند زیرا دوزهای بالاتر با هیچ مزیت اضافی همراه هستند اما عوارض جانبی افزایش یافته است. بیمارانی که فینگولیمود را شروع می کنند به دلیل احتمال برادی کاردی و طولانی شدن QTc باید حداقل 6 ساعت پس از اولین دوز دارو تحت نظارت و نظارت مستمر قرار گیرند. و در پایان دوره مشاهده. برادی کاردی دوز اول می تواند در عرض 2 ساعت پس از تجویز فینگولیمود رخ دهد اما در عرض 24 ساعت برطرف می شود. علاوه بر این، اگر بیماران بیش از 14 روز پس از ماه اول درمان، فینگولیمود را قطع کنند، پس از شروع مجدد دارو، باید 6 ساعت تحت نظر قرار گیرند. هیچ تنظیم دوز در بسته بندی برای نارسایی کلیوی ارائه نشده است. با این حال، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی احتیاط توصیه می شود. یک مطالعه کوچک فارماکوکینتیک نشان داد که بیماران با اختلال شدید پایدار (CrCl <30 میلی‌لیتر در دقیقه) که دیالیز نمی‌شدند، بیشتر در معرض فینگولیمود و متابولیت‌های آن قرار داشتند، اما از نظر بالینی معنی‌دار نبود و ممکن است تنظیم دوز لازم نباشد. به طور مشابه، برای نارسایی خفیف تا متوسط کبدی (کلاس A و B Child-Pugh) نیازی به تنظیم دوز نیست. هیچ توصیه ای برای تنظیم دوز در نارسایی شدید کبدی در داخل بسته ارائه نشده است. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی باید به دقت تحت نظر باشند زیرا قرار گرفتن در معرض فینگولیمود ممکن است افزایش یابد و در نتیجه خطر عوارض جانبی بالاتری را به دنبال داشته باشد.

فینگولیمود عمدتاً توسط CYP4F2 به شکل فعال فینگولیمود-فسفات و سایر متابولیت‌های غیرفعال متابولیزه می‌شود. CYP2D6، 2E1، 3A4، و 4F12 نیز به متابولیسم آن کمک می کنند. پس از تجویز، حداکثر غلظت پلاسمایی فینگولیمود در 12 تا 16 ساعت به دست می آید. شایع‌ترین عوارض جانبی مرتبط با درمان با فینگولیمود (بروز ≥10%) عبارتند از سردرد، افزایش ترانس آمینازهای کبدی، اسهال، سرفه، آنفولانزا، سینوزیت و کمردرد. فینگولیمود از این جهت سودمند است که تجویز خوراکی یک بار در روز و درصد بالایی از کاهش در میزان عود را ارائه می دهد. همچنین ثابت شده است که در کاهش میزان عود و تعداد ضایعات در مقایسه سر به سر با اینترفرون بتا-1a موثرتر است. به طور خاص، فینگولیمود 1.25 میلی‌گرم و 0.5 میلی‌گرم نرخ عود سالانه 0.20 (95% فاصله اطمینان [CI]، 0.16-0.26) و 0.16 (95% فاصله اطمینان (CI)، 0.12-0.21) به ترتیب در مقایسه با 0.395% تداخل داشتند. CI، 0.26-0.42؛ P <.001 برای هر دو دوز).13 معایب شامل نیاز به نظارت بر دوز اول، موارد منع مصرف در بیماری قلبی، خطر ادم ماکولا، و افزایش بالقوه آنزیم های کبدی است.

تری فلونوماید

در سپتامبر 2012، FDA تری فلونوماید (Aubagio، Genzyme Corporation، Cambridge، MA)، یک مهارکننده سنتز پیریمیدین را تأیید کرد که برای درمان بیماران مبتلا به اشکال عودکننده ام اس نشان داده شده است. این دارو به عنوان یک عامل تعدیل کننده ایمنی عمل می کند که منجر به خواص ضد تکثیر و ضد التهابی می شود که ممکن است تعداد لنفوسیت های فعال در CNS را کاهش دهد. قرص ها فقط در دوزهای 7 یا 14 میلی گرمی موجود هستند و به صورت جداگانه در بسته های بلیستر با عرضه 28 روزه بسته بندی می شوند. در بیمارانی که نارسایی کلیوی خفیف، متوسط یا شدید دارند، نیازی به تنظیم دوز نیست.

تری فلونوماید عمدتاً از طریق هیدرولیز به متابولیت های جزئی خود متابولیزه می شود. متابولیسم ثانویه شامل اکسیداسیون، کونژوگاسیون و N-استیلاسیون است. پس از تجویز، حداکثر غلظت پلاسمایی تری فلونوماید در 1 تا 4 ساعت به دست می آید. با این حال، تری فلونوماید نیمه عمر نسبتاً طولانی تقریباً 19 روز دارد. به همین دلیل، در صورت مشکوک شدن به آسیب کبدی ناشی از دارو، تجویز کلستیرامین یا زغال فعال برای تسریع حذف تری فلونوماید توصیه می شود. با توجه به نارسایی کبدی، هیچ تنظیم دوز برای اختلال خفیف تا متوسط لازم نیست. با این حال، مصرف تری فلونوماید در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی منع مصرف دارد. تری فلونوماید دارای هشدار جعبه سیاه است زیرا استفاده از آن در بیماران مبتلا به بیماری حاد یا مزمن کبدی از قبل منع مصرف دارد.

پگیله اینترفرون بتا-1a

در آگوست 2014، FDA اینترفرون بتا-1a پگیله شده (Plegridy, Biogen Idec, Inc, Cambridge, MA) را تأیید کرد که یک اینترفرون بتا برای درمان اشکال عودکننده ام اس است. اینترفرون بتا یک داروی اصلی درمانی بوده است که برای بیش از 20 سال در MS استفاده می شود، اما نیاز به رژیم های تجویزی دست و پا گیر دارد: حداکثر 3 تزریق در هفته. نیمه عمر طولانی و افزایش مواجهه سیستمیک، که در نهایت منجر به تزریقات کمتری می شود. این دارو در تلاشی برای کاهش تعداد تزریق‌ها ظاهر شد و ممکن است پایبندی بیشتر به درمان را افزایش دهد.

مکانیسم اثر در درمان MS ناشناخته است اما تصور می‌شود که درمان با اینترفرون باعث کاهش تکثیر سلول‌های T و نمایش آنتی‌ژن، تغییر بیان سیتوکین و ماتریکس متالوپروتئیناز و بازگرداندن عملکرد سرکوب‌گر می‌شود. میکروگرم به صورت زیر جلدی هر 14 روز تجویز می شود. در تلاش برای محدود کردن علائم شبه آنفولانزا، دوز اولیه باید تا 125 میکروگرم با تجویز 63 میکروگرم در روز اول، به دنبال آن 94 میکروگرم در روز 15 تیتر شود، سپس دوزهای بعدی در 125 میکروگرم در روز 29 و هر بار ثابت می‌مانند. 14 روز پس از آن. 16 اینترفرون پگیله شده بتا-1a به عنوان یک بسته آغازین که شامل دوز 63 میکروگرم و 94 میکروگرم به عنوان محلول در یک انژکتور قلمی است در دسترس است. همچنین در دوزهای 125 میکروگرم از طریق انژکتورهای قلمی موجود است.

هیچ تنظیم دوز برای نارسایی کلیوی در بروشور بسته ارائه نشده است. در حالی که سازنده توصیه می کند در نارسایی شدید کلیوی احتیاط کنید، دستورالعمل خاصی برای تنظیم دوز وجود ندارد. به طور مشابه، هیچ تنظیم دوز برای نارسایی کبدی ارائه نشده است. اینترفرون پگیله بتا-1a به طور گسترده توسط کبد متابولیزه نمی شود و از طریق کلیه دفع می شود. پس از تجویز، حداکثر غلظت پلاسمایی اینترفرون بتا-1a پگیله شده در 1 تا 1.5 روز به دست می آید. نیمه عمر حذف تقریباً 78 ساعت است. شایع ترین عوارض جانبی مرتبط با درمان با اینترفرون بتا-1a پگیله شده (بروز 10٪) شامل اریتم محل تزریق، بیماری شبه آنفلوانزا، تب، سردرد، میالژی، لرز، درد محل تزریق، خارش محل تزریق، آرترالژی، و آستنی بزرگترین مزیت این دارو این است که در مقایسه با داروهای قبلی خود به تزریق کمتری نیاز دارد که باعث برتری آن نسبت به داروهای قدیمی بتا-1a می شود.

دی متیل فومارات

سومین و آخرین داروی خوراکی، دی متیل فومارات (Tecfidera, Biogen Idec, Inc)، توسط FDA در مارس 2013 تایید شد. این دارو برای درمان بیماران مبتلا به اشکال عودکننده ام اس نشان داده شده است و به عنوان مشتقات اسید فوماریک و سیستمیک طبقه بندی می شود. تنظیم سیستم ایمنی. مکانیسم آن به طور کامل شناخته نشده است، اما تصور می شود که دی متیل فومارات عامل هسته ای (2 مشتق از اریتروئید) مانند مسیر 2 (Nrf2) را فعال می کند، که در پاسخ سلولی به استرس اکسیداتیو نقش دارد. بنابراین، دی متیل فومارات پاسخ التهابی محیطی و مرکزی را کاهش می دهد و از CNS در برابر استرس اکسیداتیو محافظت می کند.

دوز توصیه شده روزانه دی متیل فومارات 120 میلی گرم خوراکی دو بار در روز برای 7 روز اول، سپس 240 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به عنوان دوز نگهدارنده با یا بدون غذا مصرف می شود. این کپسول در کپسول‌های 120 و 240 میلی‌گرمی با رهش تأخیری موجود است، که نباید تقسیم شوند، بلکه باید به‌صورت کامل مصرف شوند. برای نارسایی کلیوی یا کبدی هیچ تنظیم دوز لازم نیست، زیرا دی متیل فومارات قبل از رسیدن به گردش خون سیستمیک تحت هیدرولیز سریع استرازها قرار می‌گیرد. . متابولیت فعال آن، منومتیل فومارات، از طریق چرخه اسید سیتریک متابولیزه می شود و سیستم CYP450 را درگیر نمی کند. حذف عمدتاً از طریق بازدم CO2 اتفاق می‌افتد که 60 درصد از حذف دی متیل فومارات را تشکیل می‌دهد. بنابراین، هیچ تداخل دارویی با دی متیل فومارات مرتبط نیست.

گرگرفتگی شایع ترین عارضه جانبی مرتبط با دی متیل فومارات است، اما می توان آن را با آسپرین 325 میلی گرم حداقل 30 دقیقه قبل از هر دوز کاهش داد. سایر عوارض جانبی دی متیل فومارات شامل اسهال، تهوع، استفراغ و درد شکمی است. برافروختگی و اثرات گوارشی به احتمال زیاد در ماه اول درمان رخ می دهد. دی متیل فومارات مزایای زیادی را ارائه می دهد، از جمله ایمنی آن در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی/کبدی، تجویز غیرتهاجمی، عوارض جانبی محدودی که در طول زمان کاهش می یابد، و بدون خطر. از تداخلات دارویی معایب شامل دوز دوز در روز است که ممکن است منجر به نگرانی در مورد پایبندی و خطر ابتلا به لنفوپنی شود که منجر به نظارت سالانه شمارش کامل خون می شود.

گلاتیرامر استات

گلاتیرامر استات (کوپاکسون) در ابتدا در سال 1996 تایید شد و از ژانویه 2014 به شکل دوز توسعه یافته در دسترس است. 9 برای کاهش دفعات عود در بیماران مبتلا به RRMS نشان داده شده است. مکانیسم دقیق اثر ناشناخته است، اما تصور می‌شود که گلاتیرامر استات سلول‌های سرکوبگر لنفوسیت T را تحریک و فعال می‌کند.18 نشان داده است.

آلمتوزوماب

آلمتوزوماب (Lemtrada، Genzyme Corporation) در نوامبر 2014 برای اشکال عودکننده ام اس مورد تایید FDA قرار گرفت. این یک آنتی بادی مونوکلونال ضد CD52 است که به آنتی ژن های CD52 موجود در سطح لنفوسیت های B، لنفوسیت های T، مونوسیت ها، ماکروفاژها، سلول های کشنده طبیعی و برخی گرانولوسیت ها متصل می شود و توانایی آنها برای ورود به مغز و تخریب میلین را متوقف می کند. سیتولیز سلولی وابسته و وابسته به آنتی‌بادی و لیز با واسطه کمپلمان رخ می‌دهد که منجر به کاهش سلول‌های ایمنی در گردش می‌شود. 21 دوز توصیه‌شده آلمتوزوماب 12 میلی‌گرم در روز از طریق انفوزیون داخل وریدی (در طی 4 ساعت انفوزیون) به مدت 5 روز متوالی و پس از 1 است. سال بعد 12 میلی گرم در روز از طریق انفوزیون داخل وریدی (IV) به مدت 3 روز متوالی برای مدت زمان کلی درمان 24 ماه. پیش دارو با کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا (متیل پردنیزولون 1000 میلی گرم یا معادل آن) توصیه می شود و باید بلافاصله قبل و برای 3 روز اول انفوزیون استفاده شود. پروفیلاکسی ضد ویروسی برای عفونت تبخال باید از روز اول هر دوره شروع شود و به مدت 2 ماه یا تا زمانی که تعداد لنفوسیت های CD4+ به 200 سلول در میکرولیتر برسد (هر کدام که بعدا رخ دهد) ادامه یابد. مشاهده مداوم برای واکنش های انفوزیون باید در طول و 2 ساعت پس از انفوزیون انجام شود. آلمتوزوماب تنها به صورت ویال یکبار مصرف حاوی محلول 1.2 میلی لیتری (10 میلی گرم در میلی لیتر) برای مخلوط کردن با 100 میلی لیتر کلرید سدیم 0.9 درصد یا دکستروز 5 درصد در آب موجود است.

بسیاری از هشدارهای جعبه سیاه با آلمتوزوماب مرتبط هستند و شامل خطرات بیماری های خود ایمنی جدی و گاهی کشنده، واکنش های تزریقی و بدخیمی های مختلف می شوند. در ویروس نقص ایمنی انسانی به دلیل کاهش تعداد لنفوسیت CD4+ منع مصرف دارد. شایع ترین عوارض جانبی مرتبط با درمان با آلمتوزوماب (بروز ≥10%) عبارتند از: بثورات جلدی، سردرد، استفراغ، تهوع، اسهال، برافروختگی، درد شکم، تب، نازوفارنژیت، عفونت ادراری، خستگی، بی خوابی، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی عفونت، کهیر، خارش، اختلالات غده تیروئید، عفونت‌های قارچی، آرترالژی، درد اندام‌ها، کمردرد، سینوزیت، درد اوروفارنکس، پارستزی و سرگیجه.21 علاوه بر این، تنها از طریق یک برنامه استراتژی کاهش ارزیابی خطر (REMS) قابل دستیابی است. نگرانی در مورد عوارض جانبی جدی پزشکان خبره از طریق برنامه آلمتوزوماب REMS می‌توانند این دارو را برای بیمارانی که ثبت‌نام کرده‌اند و مایل به دریافت نظارت مداوم هستند تجویز کنند. 22 هیچ گونه تنظیم دوز کلیوی یا کبدی ارائه نشده است زیرا آلمتوزوماب در این جمعیت‌ها مطالعه نشده است. اطلاعات در مورد تداخلات دارویی با آلمتوزوماب محدود است. آزمایشات سرولوژیک برای ویروس واریسلا زوستر باید قبل از شروع آلمتوزوماب مورد ارزیابی قرار گیرد. تمام ایمن سازی های لازم، از جمله واکسن واریسلا زوستر، باید حداقل 6 هفته قبل از تجویز آلمتوزوماب تکمیل شود. همچنین ممکن است پروفیلاکسی ضد ویروسی با آلمتوزوماب همراه با نظارت مداوم به دلیل خطر عفونت تبخال نشان داده شود. با این وجود، در کارآزمایی‌های بالینی آلمتوزوماب در کاهش تعداد عود و خطر ناتوانی در مقایسه با درمان با اینترفرون به طور قابل‌توجهی موثرتر بود (مقایسه اثربخشی آلمتوزوماب و ربیف در مولتیپل اسکلروزیس [CARE MS] کارآزمایی I 0.45، 95% فاصله اطمینان (CI)، 0.32-0.632; کارآزمایی CARE MS II 0.51، 95% فاصله اطمینان (CI)، 0.39-0.65). 12 ماه بعد، یک درمان 3 روزه دیگر (36 میلی گرم به عنوان دوز کل) برای درمان کامل (طول مدت 2 سال) داده می شود. این رژیم تجویز ممکن است یک مزیت باشد، به ویژه در بیمارانی که پایبندی ضعیفی دارند. متأسفانه، عوارض جانبی متعدد، هشدارهای جعبه سیاه، اثرات بلندمدت ناشناخته، تجویز تهاجمی، هزینه و نظارت گسترده، آلمتوزوماب را محدود به آخرین خط درمانی می‌کند که برای افرادی که پاسخ ناکافی به 2 یا چند داروی MS دارند، محدود می‌کند.

داکلیزوماب

داکلیزوماب (Zinbryta, Biogen Idec, Inc) در می 2016 تاییدیه FDA را برای درمان اشکال عودکننده ام اس دریافت کرد. این یک آنتی بادی مونوکلونال ضد اینترلوکین 2 است که به زیر واحدهای CD25 روی گیرنده های اینترلوکین 2 (IL-2) با میل ترکیبی بالا متصل می شود تا از سیگنال دهی جلوگیری کند. از آنجایی که IL-2 در فعال کردن و تنظیم سیستم ایمنی نقش دارد، تضاد در گیرنده های IL-2 ممکن است مزایایی را در MS ایجاد کند. بیماران می توانند داکلیزوماب را تا 2 هفته پس از فراموشی دوز دریافت کنند. اگر مدت دوز فراموش شده بیشتر از 2 هفته باشد، دوز بعدی باید طبق برنامه اولیه تجویز شود. وجود سل یا سایر عفونت‌های فعال باید قبل از شروع، همراه با تکمیل واکسن‌های زنده رد شود. داکلیزوماب فقط به صورت محلول 1 میلی‌لیتری (150 میلی‌گرم بر میلی‌لیتر) در قلم از پیش پر شده با یک دوز برای تجویز زیر جلدی موجود است.

داکلیزوماب را می توان از طریق یک برنامه REMS به دلیل خطر آسیب کبدی، هپاتیت خودایمنی و سایر شرایط ناشی از سیستم ایمنی به دست آورد.26 داکلیزوماب به عنوان یک پروتئین از طریق کاتابولیسم به پپتیدها و اسیدهای آمینه متابولیزه می شود. بنابراین، هیچ تنظیم دوز برای نارسایی کلیوی در بروشور بسته ارائه نشده است. برعکس، استفاده در بیماری یا اختلال کبدی قبلی (ALT یا آسپارتات ترانس آمیناز ≥2 برابر حد بالایی) یا سابقه هپاتیت خودایمنی منع مصرف دارد زیرا داکلیزوماب در این جمعیت ها مورد مطالعه قرار نگرفته است زیرا بیماران ممکن است در معرض افزایش خطر سمیت کبدی باشند. اطلاعات در مورد تداخلات دارویی با داکلیزوماب محدود است. با این حال، داروهای هپاتوتوکسیک باید ارزیابی شوند زیرا مصرف همزمان آن با افزایش خطرات سمیت کبدی همراه است. دو هشدار جعبه سیاه همراه داکلیزوماب است، از جمله خطر آسیب شدید کبدی و اختلالات ناشی از سیستم ایمنی، مانند واکنش‌های پوستی، لنفادنوپاتی و کولیت غیر عفونی. شایع‌ترین عوارض جانبی مرتبط با درمان با داکلیزوماب (شیوع ≥5%) در مقایسه با درمان با اینترفرون بتا-1a، آنفولانزا، برونشیت، اگزما، لنفادنوپاتی، نازوفارنژیت، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، بثورات پوستی و درماتیت بود. راش (7% تا 11%)، افسردگی (7% تا 10%)، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی (9% تا 17%)، فارنژیت (25%) و افزایش سطح ALT (5% تا 6%) در مقایسه مشاهده شد. با دارونما.25

تزریق‌های ماهیانه یک‌بار، همراه با آزمایش‌های بالینی که برتری آماری معنی‌داری (0001/0>P) را نسبت به درمان با اینترفرون بتا-1a در کاهش میزان عود سالانه و تعداد ضایعات جدید نشان دادند، داکلیزوماب را سودمند می‌کنند. این مطالعه نشان داد که داکلیزوماب به طور متوسط 45 درصد بیشتر از اینترفرون-1a میزان عود سالانه را کاهش داد و ضایعات جدید یا تازه بزرگ شده 54 درصد کاهش نسبی داشت. با پیشینیان خود و همچنین هشدارهای جعبه سیاه، موارد منع مصرف، تجویز تهاجمی، و ناتوانی در کاهش خطر پیشرفت ناتوانی در آزمایشات بالینی. با توجه به این دلایل، داکلیزوماب در حال حاضر یک گزینه درمانی خط آخر است و برای بیمارانی که به 2 یا چند داروی ام اس پاسخ ناکافی داده اند اختصاص داده می شود.

اوکرلیزوماب

Ocrelizumab (Ocrevus, Genentech, Inc, San Francisco, CA) مورد تایید FDA در مارس 2017 بود و آخرین دارویی است که برای درمان بیماران مبتلا به اشکال عودکننده ام اس تایید شده است. Ocrelizumab همچنین اولین درمان برای PPMS است. Ocrelizumab یک آنتی بادی مونوکلونال انسانی نوترکیب است که به طور خاص لنفوسیت های B CD-20 مثبت را هدف قرار می دهد و آنها را تخلیه می کند. مشابه آلمتوزوماب، سیتولیز سلولی وابسته به آنتی بادی و لیز با واسطه کمپلمان رخ می دهد که منجر به کاهش سلول های ایمنی اولیه در گردش می شود. دوز برای RRMS و PPMS انفوزیون 300 میلی گرمی ocrelizumab IV است و سپس دوز دوم 2 هفته بعد تجویز می شود. سرعت انفوزیون باید از 30 میلی لیتر در ساعت شروع شود و در صورت تحمل هر 30 دقیقه 30 میلی لیتر در ساعت افزایش می یابد، تا حداکثر سرعت انفوزیون 180 میلی لیتر در ساعت در حداقل 2.5 ساعت انفوزیون شود. دوزهای بعدی باید 6 ماه پس از دوز اولیه با دوز هدف 600 میلی گرم وریدی هر 6 ماه شروع شود. سرعت انفوزیون باید از 40 میلی‌لیتر در ساعت شروع شود و در صورت تحمل، می‌توان آن را 40 میلی‌لیتر در ساعت هر 30 دقیقه افزایش داد، تا حداکثر سرعت انفوزیون 200 میلی‌لیتر در ساعت در حداقل 3.5 ساعت انفوزیون شود. از ویال حاوی 10 میلی‌لیتر (30 میلی‌گرم بر میلی‌لیتر) محلول فقط برای رقیق شدن با کلرید سدیم 0.9 درصد استفاده کنید. قبل از دریافت ocrelizumab، بیماران باید از نظر هپاتیت B غربالگری شوند و تمام ایمن سازی های لازم باید حداقل 6 هفته قبل از درمان تکمیل شود. علاوه بر این، بیماران باید 30 دقیقه قبل از هر انفوزیون با آنتی هیستامین و متیل پردنیزولون 100 میلی گرم وریدی (یا کورتیکواستروئید معادل) پیش دارو شوند. همچنین ممکن است یک داروی ضد تب نیز در نظر گرفته شود.

سازنده هیچ هشدار جعبه سیاه و هیچ تنظیم دوز کلیوی یا کبدی برای ocrelizumab ارائه نمی دهد. با این حال، استفاده از آن در بیماران مبتلا به عفونت فعال هپاتیت B و هرگونه سابقه واکنش های انفوزیونی تهدید کننده زندگی که از ocrelizumab رخ می دهد، منع مصرف دارد. عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی (8٪ تا 10٪)، واکنش های انفوزیون (34٪ تا 40٪)، و عفونت پوست و/یا بافت زیر جلدی (14٪). نرخ به عنوان نتیجه اولیه. هر دو کارآزمایی شامل مقایسه‌کننده فعال اینترفرون بتا-1a (ربیف) بودند، و در هر دو کارآزمایی، اوکرلیزوماب با میزان عود سالانه کمتر (به ترتیب 46 و 47 درصد) در مقایسه با اینترفرون بتا-1a همراه بود. عامل خط اول در بیماران مبتلا به PPMS زیرا تنها دارویی است که در حال حاضر برای این حالت بیماری تایید شده است. برای اشکال عود کننده درمان ام اس، اکرلیزوماب کمترین تعداد تجویز را در مقایسه با سایر داروهای ام اس به بیماران ارائه می دهد. با این حال، واکنش های تزریق و نرخ عفونت ممکن است استفاده از آن را محدود کند.

نتیجه گیری