مقدمه

سردرد مداوم روزانه جدید (NDPH) با شروع ناگهانی سردرد تظاهر می کند که بدون بهبودی در عرض 24 ساعت ادامه می یابد. اگرچه نادر است، NDPH مهم است زیرا یکی از مقاوم‌ترین اختلالات سردرد اولیه است و می‌تواند برای افراد بسیار ناتوان کننده باشد. در این بررسی ساختاریافته، ما دانش فعلی اپیدمیولوژی، ویژگی‌های بالینی، عوامل محرک، پاتوفیزیولوژی، تشخیص و گزینه‌های درمانی NDPH را برای درک بهتر این اختلال معمایی توصیف می‌کنیم.

 جزییات انواع  سردرد

شیوع NDPH در جمعیت عمومی بین 0.03 تا 0.1 درصد تخمین زده می شود و در کودکان و نوجوانان بیشتر از بزرگسالان است. افراد مبتلا به NDPH می توانند تاریخ دقیق شروع سردرد خود را مشخص کنند. درد ثابت و فاقد ویژگی های خاص است اما در برخی دارای ویژگی های میگرنی است. مکانیسم بیماری زایی دقیق NDPH ناشناخته است، با این حال سیتوکین های پیش التهابی و مشکلات سرویکوژنیک ممکن است در ایجاد آن نقش داشته باشند. تشخیص NDPH عمدتاً بالینی و بر اساس تاریخچه معمولی است، اما بررسی آزمایشگاهی مناسب برای رد علل ثانویه سردرد مورد نیاز است. با توجه به استراتژی درمان، آزمایشات دارویی کنترل شده وجود ندارد. احتمالاً بهترین کار درمان NDPH بر اساس فنوتیپ سردرد غالب است. برای بیمارانی که به داروهای پیشگیرانه رایج پاسخ نمی دهند، انفوزیون کتامین، سم انابوتولینوم نوع A، لیدوکائین داخل وریدی (IV)، متیل پردنیزولون وریدی و بلوک عصبی گزینه های درمانی احتمالی هستند، اما حتی درمان تهاجمی نیز معمولاً بی اثر است.

توصیف سردرد جدید روزانه

NDPH هنوز درک نشده است اما برای فرد بسیار سنگین است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده چند مرکزی برای به دست آوردن درک بهتر از NDPH و ایجاد درمان‌های مبتنی بر شواهد توصیه می‌شود.سردرد مداوم روزانه جدید (NDPH) یک اختلال سردرد اولیه نادر است که با سردرد مداوم با مشخصات زمانی مشخص مشخص می‌شود، زیرا 1 روز با شروعی به‌خوبی به یاد می‌آید و در یک الگوی روزانه بدون بهبودی ادامه می‌یابد. NDPH عمدتاً بر افراد بدون سابقه سردرد قبلی تأثیر می گذارد. اگرچه شیوع سردرد مداوم روزانه نادر تخمین زده می شود، اما به دلیل تداوم و مقاومت درمانی آن مهم تلقی می شود. اغلب ناتوان کننده است، ممکن است به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی فرد تأثیر بگذارد و می تواند منجر به شرایط روانی شود.

NDPH به عنوان یک موجودیت از سال 1986 شناخته شده است که توسط Vanast به عنوان یک شکل خود محدود کننده و خوش خیم سردرد روزانه توصیف شد [1]. در سال 1988، زمانی که اولین نسخه طبقه‌بندی بین‌المللی اختلال سردرد (ICHD-1) منتشر شد، NDPH به دلیل کمبود داده در نظر گرفته نشد. سیلبرشتاین و همکاران NDPH را در سال 1994 به عنوان یکی از اختلالات سردرد مزمن در “معیارهای Silberstein-Lipton” توصیف کرد [2]. در سال 2004، معیارهای تشخیصی NDPH در ICHD-2 در فصل “سایر سردردهای اولیه” گنجانده شد. در معیارهای تشخیصی ICHD-2، تشخیص NDPH به ویژگی‌هایی مانند سردرد تنشی مزمن نیاز داشت و وجود ویژگی‌های میگرنی بر خلاف تشخیص NDPH بود [3]. مشاهدات بیشتر نشان داد، با این حال، NDPH ممکن است گاهی اوقات ویژگی های عمدتا میگرنی داشته باشد. بنابراین، معیارهای تشخیصی در ICHD-3β و ICHD-3 از هیچ ویژگی بالینی خاصی استفاده نکردند، فقط از شروع ناگهانی و تداوم استفاده کردند [4، 5]. روزن چندین مقاله در مورد سردرد مداوم روزانه جدید منتشر کرده است و مقاله مروری او که در سال 2014 منتشر شد، تعریف، پاتوفیزیولوژی و درمان آن را مورد بحث قرار داده است [6]. این یک بررسی ساختاری نبود و از آن زمان مطالعات جدیدی ظاهر شد. بنابراین، یک بررسی ساختاریافته برای افزایش درک این اختلال معمایی مورد نیاز است.

هدف از این بررسی، توصیف مطالعات موجود در مورد اپیدمیولوژی، ویژگی‌های بالینی، عوامل محرک، پاتوفیزیولوژی و گزینه‌های درمانی NDPH است.

جزییات سردرد

ما جستجوی PubMed و EMBASE را با استفاده از عبارات “سردرد مداوم روزانه جدید” و “NDPH” انجام دادیم. در بررسی خود، معیارهای گنجاندن را به مقالاتی به زبان انگلیسی که قبل از فوریه 2018 منتشر یا الکترونیکی منتشر شده بودند، محدود کردیم. همچنین منابع مفید دیگری را در فهرست های مرجع مقالات انتخاب شده جستجو کردیم. پس از حذف موارد تکراری، 255 مقاله وجود داشت. صد و چهل و چهار مربوط به جستجوی ما بود. پس از غربالگری عنوان و چکیده، 51 مطالعه به صورت متن کامل برای واجد شرایط بودن ارزیابی شدند و 40 مطالعه برای بررسی ساختاریافته ما واجد شرایط در نظر گرفته شدند.

همه گیرشناسی

تصور می شود NDPH یک اختلال نادر است، اما تا همین اواخر مطالعات محدودی در مورد اپیدمیولوژی آن انجام شده است (جدول 1). اولین مطالعه مبتنی بر جمعیت در مورد NDPH در سال 1999 توسط Castillo و همکاران منتشر شد. با استفاده از معیارهای Silberstein-Lipton بر روی 1883 نفر از جمعیت عمومی در اسپانیا، آنها شیوع یک ساله NDPH 0.1٪ (2 مورد) را یافتند

تصور می شود NDPH یک اختلال نادر است، اما تا همین اواخر مطالعات محدودی در مورد اپیدمیولوژی آن انجام شده است (جدول 1). اولین مطالعه مبتنی بر جمعیت در مورد NDPH در سال 1999 توسط Castillo و همکاران منتشر شد. با استفاده از معیارهای Silberstein-Lipton بر روی 1883 نفر از جمعیت عمومی در اسپانیا، آنها شیوع یک ساله NDPH 0.1٪ (2 مورد) را یافتند [7].

جدول 1 شیوع، سن، جنس و توزیع نژادی NDPH در مطالعات مختلف
جدول اندازه کامل
در مطالعه ای از نروژ بر روی 30000 نفر از جمعیت عمومی با استفاده از معیارهای سخت گیرانه ICHD-II، شیوع یک ساله NDPH 0.03٪ در گروه سنی 30 تا 44 سال بود [14]. از آنجایی که نسخه سوم ICHD معیارهای گسترده تری برای NDPH دارد، احتمال بروز NDPH بیشتر است.

مطالعات انجام شده در مراکز سردرد درجه سوم نشان داده است که شیوع NDPH در کودکان و نوجوانان بیشتر از بزرگسالان است. در بیماران مبتلا به سردرد مزمن روزانه، شیوع NDPH 21-28٪ در کودکان در مقابل 1.7-10.8٪ در بیماران بزرگسال مشاهده شد [9، 10، 13].

NDPH ممکن است در زنان بیشتر از مردان رخ دهد. طبق برخی مطالعات نسبت زن به مرد 1.3-2.5:1 بود، اما دو مطالعه در ژاپن و هند نسبت زن به مرد را 0.8:1 نشان داده است [10، 16]. سن شروع بیماری از 8 تا 78 سالگی متغیر است. میانگین سن شروع در بزرگسالان 32.4 سال در زنان و 35.8 سال در مردان [17] و 14.2 در جمعیت کودکان [13] است. اکثر بیماران NDPH توصیف شده (80-98٪) قفقازی هستند [8، 15، 17].

یافته های بالینی

سردرد مداوم روزانه جدید معمولاً با شروع ناگهانی سردرد که 1 روز شروع می شود و بدون بهبودی ادامه می یابد، ظاهر می شود. افراد مبتلا به NDPH می توانند تاریخ دقیق شروع سردرد خود را مشخص کنند. اگرچه یادآوری تاریخ دقیق شروع سردرد در مطالعات قبلی بسیار متغیر بود (20-100%) [8، 11، 15، 16، 18] و حتی در برخی از مطالعات چیزی در مورد آن ذکر نشده بود [10، 13]، با توجه به طبقه بندی فعلی ICHD-3، شروع مشخص و به وضوح به خاطر سپرده شده برای تشخیص ضروری است [5]. NDPH عمدتا در محل دو طرفه است و می تواند در هر نقطه از سر با شدت خفیف تا شدید (در بیشتر موارد شدت متوسط) ایجاد شود. درد ثابت و فاقد ویژگی‌های مشخصه خاص است، اما در برخی دارای ویژگی‌های میگرن است (از جمله درد یک طرفه، کیفیت ضربان دار، بدتر شدن با فعالیت بدنی، فتوفوبیا، صدا هراسی، تهوع و استفراغ) [8، 15].

NDPH معمولاً در افرادی ایجاد می شود که سابقه سردرد قبلی ندارند یا کم اهمیت هستند. با این حال، اگر NDPH با سردرد قبلی متفاوت باشد، بیمارانی که سردرد اپیزودیک قبلی دارند از تشخیص NDPH مستثنی نمی شوند و افزایش دفعات سردرد را قبل از شروع آن یا همراهی با مصرف بیش از حد دارو توصیف نمی کنند [5].

اگرچه حدود 30 تا 50 درصد از بیماران در سری موارد مختلف سابقه خانوادگی سردرد نامشخص را گزارش کردند، اما هیچ یک از آنها به وقوع همان اختلال در سایر اعضای خانواده اشاره نکردند [8، 15].

علائم همراه در بیماران NDPH شامل اختلالات خواب، سبکی سر، تاری دید، سفتی گردن، مشکلات تمرکز، اختلالات حسی مانند بی حسی یا گزگز، سرگیجه، بی حالی و سایر سندرم های غیر اختصاصی است [8]. اختلالات خلقی در NDPH در مقایسه با افراد سالم به طور قابل توجهی شایع تر است. در یک مطالعه در مورد همبودی روانپزشکی در بیماران NDPH، اضطراب شدید در 65.5٪ و علائم شدید افسردگی در 40٪ مشاهده شد.

عوامل تشدید کننده

مطالعات متعدد قبلی نشان داد که تعدادی از عوامل ممکن است NDPH را رسوب دهند. شناخت رویدادهای تشدید کننده ممکن است به درک پاتوژنز NDPH کمک کند. Rozen در سال 2016 به رویدادهای تسریع کننده در 97 بیمار NDPH در جمعیت کلینیک تخصصی سردرد پرداخت. برای هر دو مرد و زن، اکثریت (53٪) نمی توانند یک عامل تشدید کننده را تشخیص دهند. رویدادهای تسریع‌کننده در 47 درصد بیماران با عفونت و بیماری شبه آنفولانزا شایع‌ترین (22 درصد) بود، در حالی که رویدادهای استرس‌زا در زندگی در 9 درصد بیماران مشاهده شد. در 9٪ NDPH توسط روش های جراحی همراه با لوله گذاری ایجاد شد، در حالی که 7٪ دارای محرک “سایر” شناخته شده بودند.

تفاوت معنی داری بین زن و مرد از نظر رخدادهای تسریع کننده یا فراوانی یا وقوع هر یک از عوامل تشدید کننده وجود نداشت. میانگین سن شروع در زیر گروه پس از جراحی (63.3 سال) به طور قابل توجهی بالاتر از رویداد زندگی پس از استرس (28.1)، بدون رویداد تسریع کننده (30.4) و پس از عفونت (31.8) بود. تفاوت معنی داری بین بیمارانی که سابقه میگرن در مقابل بدون میگرن داشتند گزارش نشد و جدای از رویداد استرس زا در زندگی، وجود سردرد میگرنی قبلی باعث افزایش فراوانی NDPH رسوبی در مقابل غیررسوبی نشد [17].

در یک مطالعه روی 40 بیمار مبتلا به سردرد کودکان مبتلا به NDPH، رویدادهای تسریع کننده در 88٪ مشاهده شد: بیماری تب در 43٪، قبل از آسیب جزئی سر در 23٪ و جراحی جمجمه یا خارج جمجمه در 10٪ [12].

در بیشتر مطالعات بعدی، عفونت، رویداد استرس زا و روش جراحی خارج جمجمه برای تسریع NDPH توصیف شده است. سایر عوامل تشدید کننده گزارش شده عبارتند از: ترک SSRI، واکسیناسیون ویروس پاپیلومای انسانی، قاعدگی و وضعیت پس از زایمان، دستکاری هورمون با پروژسترون، قرار گرفتن در معرض سم و دارو، درمان ماساژ دهانه رحم، حمله ساده سنکوپال و بیماری های تیروئید [12، 15،16،17]. هیچ یک از این مطالعات بحث نمی کنند که آیا در حضور یک رویداد تشدید کننده، تشخیص NDPH می تواند حفظ شود یا خیر. اگر ضربه یا عفونت سر ایجاد شود، تشخیص “سردرد منتسب به آسیب سر” یا “سردرد منتسب به عفونت” مناسب تر است.

سبب شناسی

متأسفانه تعداد بسیار کمی پاتوژنز NDPH را مطالعه کرده اند و ما هنوز اطلاعات کمی در مورد آن داریم. بخش قابل توجهی از بیماران NDPH توصیف می کنند که در شروع سردرد دچار عفونت یا بیماری شبیه آنفولانزا شده اند. برخی از نویسندگان NDPH را با عفونت ویروس اپشتین بار (EBV) مرتبط می دانند. در یک مطالعه مورد-شاهدی، دیاز-میتوما نشان داد که 84٪ (27) از 32 بیمار NDPH شواهدی از عفونت فعال EBV داشتند در مقایسه با 25٪ در گروه کنترل همسان جنسیت و سن [20]. در مطالعه دیگری 23 درصد (9) از 40 کودک مبتلا به NDPH سرولوژی EBV مثبت داشتند [12]. لی و روزن تیترهای EBV را در هفت بیمار NDPH سری خود آزمایش کردند و متوجه شدند که از هر هفت بیمار، پنج بیمار دارای تیتر مثبت در برابر EBV بودند که نشان دهنده عفونت EBV سابق است [8]. ماینری و همکاران در یک سری موارد 18 بیمار NDPH هیچ عفونت EBV را شناسایی نکردند، اما شواهدی از عفونت اخیر ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) در 42٪ (6 بیمار) و سیتومگالوویروس (CMV) در 11٪ (2 بیمار) پیدا کردند [11] ]. ارتباط های دیگری با هرپس زوستر، آدنوویروس، توکسوپلاسموز، سالمونلا، عفونت استرپتوکوک و عفونت های دستگاه ادراری اشریشیا کلی وجود دارد [21].

با توجه به اینکه به نظر می رسد درصد معینی از بیماران پس از عفونت دچار NDPH می شوند، Rozen و Swidan پیشنهاد کردند که NDPH ممکن است در پاسخ به انتشار سایتوکاین های پیش التهابی در طول التهاب مداوم سیستمیک یا CNS ایجاد شود و فاکتور نکروز تومور آلفا (TNF-α) را بررسی کردند. سطح مایع مغزی نخاعی (CSF) و سرم بیماران NDPH برای کشف اینکه آیا افزایش سطح سیتوکین های التهابی ناشی از التهاب CNS ممکن است منجر به تکامل NDPH شود یا خیر. در 19 بیمار از 20 بیمار NDPH از یک واحد سردرد بستری، سطح TNF-α در نمونه‌های CSF بالا بود. با این حال، سطح سرمی TNF-α در اکثر بیماران نرمال بود. سپس نویسندگان پیشنهاد کردند که در NDPH، درد ممکن است به دلیل التهاب مزمن سیستم عصبی مرکزی، تولید سیتوکین و فعال‌سازی مداوم گلیال باشد که در پاسخ به رویدادهای تسریع‌کننده ایجاد می‌شود [22].

روزن و همکاران متوجه شدند که بیماران NDPH آنها ویژگی هایی مشابه بیماران مبتلا به اختلالات بافت همبند دارند. آنها لاغر، قدبلند، گردن درازی داشتند و در معاینه فیزیکی، مفاصل شلی داشتند که نشان دهنده وجود ستون فقرات گردنی زیرین و بیش حرکتی مفصل سیستمیک بود. با استفاده از امتیاز Beightons به عنوان یک تست غربالگری برای بیش حرکتی مفاصل در 12 بیمار NDPH، آنها نشان دادند که 11 نفر دارای بیش حرکتی مفصل ستون فقرات گردنی و 10 نفر دارای بیش حرکتی گسترده مفصل بودند. بنابراین، آنها نقش احتمالی برای حرکت بیش از حد مفصل ستون فقرات گردنی را در پاتوژنز NDPH پیشنهاد کردند [

در مطالعه دیگری، همه 9 مورد NDPH پس از جراحی در مواد Rozen دارای لوله گذاری داخل تراشه بودند. بنابراین، او یک منشاء سرویکوژنیک را برای سردرد آنها ناشی از اکستنشن دهانه رحم در هنگام قرار دادن گردن برای لوله گذاری پیشنهاد کرد [17].

در حالت تعادل به نظر می رسد که بیشتر مکانیسم های بیماریزای پیشنهادی تا حدودی حدس و گمان هستند. عفونت ها در جمعیت عمومی بسیار شایع است و تنها تعداد اندکی هستند که پس از عفونت دچار NDPH می شوند. التهاب داخل نخاعی پیشنهادی یک مطالعه کنترل شده نبود و هیچ نشانه دیگری از التهاب در این بیماران وجود نداشت. ترومای خفیف سر را نمی توان به عنوان علت NDPH در نظر گرفت زیرا باید به عنوان سردرد ناشی از آسیب به سر تشخیص داده شود. بنابراین، NDPH مبهم باقی می ماند و نیاز به مطالعات کنترل شده بیشتر در مورد مکانیسم آن دارد.

تشخیص نهایی

تشخیص NDPH بر اساس یک شرح حال معمولی است و معمولاً معاینه عصبی و کلی و مطالعات تصویربرداری عصبی قابل توجه نیستند. Rozen به طور گذشته نگر یافته های MRI مغز 97 بیمار اولیه NDPH را مورد مطالعه قرار داد. طبق این مطالعه، ناهنجاری‌های ماده سفید یا ضایعات شبه انفارکتوس در این وضعیت به نظر نمی‌رسد، مگر اینکه عوامل خطر قلبی عروقی یا مغزی همراهی داشته باشند. با این وجود، مطالعه تصویربرداری عصبی برای رد چندین اختلال مغزی به ویژه نشت خود به خودی CSF و ترومبوز سینوس وریدی مغزی که می تواند NDPH را تقلید کند، ضروری است (جدول 4). MRI مغز تقویت شده با گادولینیوم با ونوگرافی MR در همه بیماران توصیه می شود. اگر شکی در مورد وجود آنوریسم یا تشریح شریانی وجود داشته باشد، MR یا سی تی آنژیوگرافی داخل جمجمه و خارج جمجمه ضروری است [6، 24]. پونکسیون کمری با مانومتری CSF ممکن است اندیکاسیون داشته باشد، به خصوص در موارد مقاوم به درمان. بر اساس اجماع فدراسیون سردرد اروپا در مورد بررسی اختلالات سردرد اولیه، تیترهای ویروسی برای ویروس اپشتین بار می تواند در بیماران منتخب مفید باشد. با این حال، Rozen پیشنهاد کرد که همه بیماران مبتلا به NDPH باید تیترهای ویروسی (IgG، IgM) برای ویروس اپشتین بار، سیتومگالوویروس، ویروس هرپس انسانی نوع 6 و پاروویروس داشته باشند.