فهرست مطالب
مقدمه
نورالژی سه قلو (TN)، همچنین به عنوان tic douloureux 0(تیک دولورو)شناخته می شود، گاهی اوقات به عنوان دردناک ترین درد شناخته شده برای بشر توصیف می شود. درد معمولاً قسمت پایین صورت و فک را درگیر می کند، اگرچه گاهی اوقات ناحیه اطراف بینی و بالای چشم را نیز درگیر می کند. این درد شدید، کوبنده و شبیه شوک الکتریکی ناشی از تحریک عصب سه قلو است که شاخه هایی را به پیشانی، گونه و فک پایین می فرستد. معمولاً به یک طرف صورت محدود می شود. درد می تواند با یک عمل معمول و جزئی مانند مسواک زدن دندان ها، غذا خوردن یا باد ایجاد شود. حملات ممکن است خفیف و کوتاه شروع شوند، اما اگر درمان نشود، نورالژی سه قلو می تواند به تدریج بدتر شود.
اگرچه نورالژی سه قلو همیشه قابل درمان نیست، اما درمان هایی برای کاهش درد ناتوان کننده وجود دارد. به طور معمول، داروهای ضد تشنج اولین انتخاب درمانی هستند. جراحی برای کسانی که به داروها پاسخ نمی‌دهند یا برای کسانی که از عوارض جانبی جدی این داروها رنج می‌برند، می‌تواند یک گزینه مؤثر باشد.
تشریح عصب سه قلو
عصب سه قلو مجموعه ای از اعصاب جمجمه ای در سر است. این عصب مسئول ایجاد حس در صورت است. یک عصب سه قلو به سمت راست سر و دیگری به سمت چپ سر می رود. هر یک از این اعصاب دارای سه شاخه مجزا هستند. “Trigeminal” از کلمه لاتین “tria” به معنای سه و “geminus” به معنای دوقلو گرفته شده است. بعد از اینکه عصب سه قلو از مغز خارج شد و به داخل جمجمه رفت، به سه شاخه کوچکتر تقسیم می شود و احساسات را در سراسر صورت کنترل می کند:
عصب چشم (V1): اولین شاخه حس را در چشم، پلک فوقانی و پیشانی فرد کنترل می کند.
عصب فک بالا (V2): شاخه دوم حس را در پلک پایین، گونه، سوراخ بینی، لب بالایی و لثه بالایی کنترل می کند.
عصب فک پایین (V3): شاخه سوم احساسات فک، لب پایین، لثه پایین و برخی از عضلات مورد استفاده برای جویدن را کنترل می کند.
شیوع و بروز
گزارش شده است که سالانه 150000 نفر مبتلا به نورالژی سه قلو (TN) تشخیص داده می شوند. در حالی که این اختلال در هر سنی ممکن است رخ دهد، اما در افراد بالای 50 سال شایع‌تر است. نوعی از TN با مولتیپل اسکلروزیس (MS) مرتبط است.
علل
دو نوع TN وجود دارد – اولیه و ثانویه. علت دقیق TN هنوز ناشناخته است، اما درد همراه با آن نشان دهنده تحریک عصب است. نورالژی اولیه سه قلو با فشرده شدن عصب، به طور معمول در قاعده سر، جایی که مغز با نخاع ملاقات می کند، مرتبط است. این معمولاً به دلیل تماس بین شریان یا سیاهرگ سالم و عصب سه قلو در پایه مغز است. این فشار روی عصب در هنگام ورود به مغز وارد می شود و باعث از کار افتادن عصب می شود. TN ثانویه در اثر فشار روی عصب ناشی از تومور، ام اس، کیست، آسیب صورت یا شرایط پزشکی دیگری ایجاد می شود که به غلاف میلین آسیب می رساند.
علائم
اکثر بیماران گزارش می دهند که درد آنها به طور خود به خود و ظاهراً از جایی شروع می شود. سایر بیماران می گویند درد آنها به دنبال تصادف رانندگی، ضربه به صورت یا کار دندانپزشکی است. در مواردی که دندانپزشکی انجام می شود، به احتمال زیاد این اختلال قبلاً ایجاد شده و سپس باعث ایجاد علائم اولیه شده است. درد اغلب در امتداد فک بالا یا پایین تجربه می شود، بنابراین بسیاری از بیماران تصور می کنند آبسه دندانی دارند. برخی از بیماران به دندانپزشک خود مراجعه می کنند و در واقع کانال ریشه دارند
درد TN به عنوان نوع 1 (TN1) یا نوع 2 (TN2) تعریف می شود. TN1 با درد شدید تیز، ضربان دار، پراکنده، سوزش یا شوک مانند در اطراف چشم ها، لب ها، بینی، فک، پیشانی و پوست سر مشخص می شود. TN1 می‌تواند بدتر شود و در نتیجه طلسم‌های درد بیشتری ایجاد شود که بیشتر طول می‌کشد. درد TN2 اغلب به صورت یک درد ثابت، سوزش، دردناک وجود دارد و همچنین ممکن است شدت ضربه کمتری نسبت به TN1 داشته باشد.
TN تمایل دارد در چرخه اجرا شود. بیماران اغلب دچار حملات طولانی مدت از حملات مکرر می شوند که به دنبال آن هفته ها، ماه ها یا حتی سال ها درد کم یا بدون درد به دنبال دارد. با این حال، الگوی معمول این است که حملات در طول زمان با دوره‌های کوتاه‌تر بدون درد تشدید می‌شوند. برخی از بیماران کمتر از یک حمله در روز را تجربه می کنند، در حالی که برخی دیگر هر ساعت یک دوجین یا بیشتر را تجربه می کنند. درد معمولاً با احساس شوک الکتریکی شروع می شود که در کمتر از 20 ثانیه به درد شدید خنجر می رسد. این درد اغلب بیماران را دچار انقباض غیرقابل کنترل صورت می‌کند، به همین دلیل است که این اختلال به نام tic douloureux نیز شناخته می‌شود.
درد می تواند در یک نقطه متمرکز شود یا در سراسر صورت پخش شود. به طور معمول، فقط در یک طرف صورت است. با این حال، در موارد نادر و گاهی اوقات هنگامی که با مولتیپل اسکلروزیس همراه است، بیماران ممکن است در هر دو طرف صورت خود احساس درد کنند. نواحی درد شامل گونه ها، فک، دندان ها، لثه ها، لب ها، چشم ها و پیشانی است.
حملات نورالژی سه قلو ممکن است توسط موارد زیر ایجاد شود:
به آرامی پوست را لمس کنید
شستشو
اصلاح
مسواک زدن دندان ها
دمیدن بینی
نوشیدن نوشیدنی های گرم یا سرد
برخورد با نسیم ملایم
آرایش کردن
خندان
صحبت کردن
علائم چندین اختلال درد مشابه علائم نورالژی سه قلو است. شایع ترین تقلید کننده TN درد نوروپاتیک سه قلو (TNP) است. TNP ناشی از آسیب یا آسیب به عصب سه قلو است. درد TNP به طور کلی به صورت ثابت، کسل کننده و سوزان توصیف می شود. حملات درد شدید نیز ممکن است رخ دهد که معمولاً با لمس ایجاد می شود. تقلیدهای اضافی عبارتند از:
تاندونیت تمپورال
سندرم ارنست (آسیب رباط استایلومندیبولار)
نورالژی پس سری
سردرد خوشه ای / میگرن
آرتریت سلول غول پیکر
درد دندان
نورالژی پس از تبخال
نورالژی گلوسوفارنکس
عفونت سینوس
عفونت گوش
سندرم مفصل گیجگاهی فکی (TMJ)
تشخیص
تشخیص TN می تواند بسیار دشوار باشد، زیرا هیچ آزمایش تشخیصی خاصی وجود ندارد و علائم بسیار شبیه به سایر اختلالات درد صورت است. بنابراین، هنگام احساس درد غیرمعمول و تیز در اطراف چشم ها، لب ها، بینی، فک، پیشانی و پوست سر ضروری است که به دنبال مراقبت های پزشکی باشید، به خصوص اگر اخیراً جراحی دندان یا سایر جراحی های صورت انجام نداده اید. بیمار باید با رسیدگی به مشکل با پزشک مراقبت اولیه خود شروع کند. ممکن است بعداً بیمار را به متخصص ارجاع دهند.
آزمایش کردن
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) می تواند تشخیص دهد که آیا تومور یا ام اس روی عصب سه قلو تأثیر می گذارد یا خیر. یک MRI با وضوح بالا، برش نازک یا سه بعدی می تواند نشان دهد که آیا فشردگی ناشی از رگ خونی وجود دارد یا خیر. تکنیک‌های اسکن جدیدتر می‌توانند نشان دهند که رگ روی عصب فشار می‌آورد و حتی ممکن است میزان فشرده‌سازی را نشان دهد. فشردگی ناشی از وریدها در این اسکن ها به راحتی قابل تشخیص نیست. آزمایش ها می توانند به رد سایر علل اختلالات صورت کمک کنند. TN معمولاً بر اساس شرح علائم ارائه شده توسط بیمار، شرح حال دقیق بیمار و ارزیابی بالینی تشخیص داده می شود. هیچ آزمایش تشخیصی خاصی برای TN وجود ندارد، بنابراین پزشکان باید به شدت به علائم و تاریخچه اعتماد کنند. پزشکان تشخیص خود را بر اساس نوع درد (ناگهانی، سریع و شوک مانند)، محل درد و چیزهایی که باعث ایجاد درد می شوند، قرار می دهند. معاینات فیزیکی و عصبی نیز ممکن است انجام شود که در آن پزشک قسمت‌هایی از صورت شما را لمس کرده و معاینه می‌کند تا بهتر بفهمد درد کجاست.
رفتار
درمان های غیر جراحی
چندین راه موثر برای کاهش درد وجود دارد، از جمله انواع داروها. داروها معمولاً با دوزهای پایین شروع می شوند و به تدریج بر اساس پاسخ بیمار به دارو افزایش می یابند.
کاربامازپین، یک داروی ضد تشنج، رایج ترین دارویی است که پزشکان برای درمان TN استفاده می کنند. در مراحل اولیه بیماری، کاربامازپین درد را برای اکثر افراد کنترل می کند. هنگامی که بیمار از این دارو تسکین نمی یابد، پزشک دلیلی برای شک دارد که آیا TN وجود دارد یا خیر. با این حال، اثر کاربامازپین با گذشت زمان کاهش می یابد. عوارض جانبی احتمالی شامل سرگیجه، دوبینی، خواب آلودگی و حالت تهوع است.
گاباپنتین، یک داروی ضد تشنج، که بیشتر برای درمان صرع یا میگرن استفاده می شود، می تواند TN را نیز درمان کند. عوارض جانبی این دارو جزئی است و شامل سرگیجه و/یا خواب آلودگی است که خود به خود برطرف می شود.
اکسکاربازپین، یک داروی جدیدتر، اخیراً به عنوان اولین خط درمان مورد استفاده قرار گرفته است. از نظر ساختاری با کاربامازپین مرتبط است و ممکن است ترجیح داده شود، زیرا به طور کلی عوارض جانبی کمتری دارد. عوارض جانبی احتمالی شامل سرگیجه و دوبینی است.
سایر داروها عبارتند از: باکلوفن، آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، پره گابالین، فنی توئین، والپروئیک اسید، کلونازپام، والپورات سدیم، لاموتریژین، توپیرامات، فنی توئین و مواد افیونی.
کارکرد داروها در نورالژی عصب سه قلو
این داروها به جز عوارض جانبی، معایبی نیز دارند. برخی از بیماران ممکن است برای تسکین درد به دوزهای نسبتاً بالایی نیاز داشته باشند و عوارض جانبی در دوزهای بالاتر آشکارتر می شود. داروهای ضد تشنج ممکن است با گذشت زمان اثربخشی خود را از دست بدهند. برخی از بیماران ممکن است به دوز بالاتری برای کاهش درد یا یک داروی ضد تشنج دوم نیاز داشته باشند که می تواند منجر به واکنش های نامطلوب دارویی شود. بسیاری از این داروها می توانند بر روی برخی از بیماران، به ویژه افرادی که سابقه سرکوب مغز استخوان و سمیت کلیوی و کبدی دارند، اثر سمی داشته باشند. این بیماران برای اطمینان از ایمنی باید خون خود را کنترل کنند.
عمل جراحی
اگر داروها در درمان TN ناکارآمد باشند، چندین روش جراحی ممکن است به کنترل درد کمک کند. درمان جراحی به دو دسته تقسیم می شود: 1) جراحی باز جمجمه یا 2) روش های ضایعه. به طور کلی، جراحی باز برای بیمارانی انجام می‌شود که بر روی عصب سه قلو از رگ خونی مجاور فشار وارد می‌شود، که با تصویربرداری از مغز، مانند MRI خاص، می‌توان آن را تشخیص داد. تصور می‌شود که این جراحی مشکل اصلی ایجاد TN را از بین می‌برد. در مقابل، روش‌های ضایعه شامل مداخلاتی است که عصب سه قلو را عمداً آسیب می‌رساند تا از انتقال درد توسط عصب به صورت جلوگیری شود. اثرات ضایعه ممکن است کوتاه‌تر باشد و در برخی کلیدها ممکن است منجر به بی‌حسی در صورت شود.
جراحی باز
رفع فشار میکروواسکولار شامل قرار گرفتن در معرض میکروسکوپ ریشه عصب سه قلو، شناسایی رگ خونی است که ممکن است عصب را فشرده کند و حرکت آرام رگ خونی را از نقطه فشرده دور کند. رفع فشار ممکن است حساسیت را کاهش دهد و به عصب سه قلو اجازه دهد تا بهبود یابد و به حالت عادی تر و بدون درد بازگردد. در حالی که این به طور کلی مؤثرترین عمل جراحی است، اما تهاجمی‌ترین جراحی نیز هست، زیرا به باز کردن جمجمه از طریق کرانیوتومی نیاز دارد. خطر اندکی کاهش شنوایی، ضعف صورت، بی حسی صورت، دوبینی، سکته مغزی یا مرگ وجود دارد.
مراحل ضایعه و شیوه های جراحی
ریزوتومی با فرکانس رادیویی از راه پوست TN را از طریق استفاده از انعقاد الکتریکی (گرما) درمان می کند. می تواند با از بین بردن بخشی از عصب که باعث درد می شود و سرکوب سیگنال درد به مغز، درد عصبی را تسکین دهد. جراح یک سوزن توخالی را از طریق گونه وارد عصب سه قلو می کند. جریان گرمایی که از طریق یک الکترود عبور می کند، برخی از رشته های عصبی را از بین می برد.
فشرده سازی بالون از راه پوست از سوزنی استفاده می کند که از طریق گونه به عصب سه قلو منتقل می شود. جراح مغز و اعصاب یک بالون را از طریق یک کاتتر در عصب سه قلو قرار می دهد. بالون در جایی باد می شود که الیاف باعث ایجاد درد می شوند. بالون عصب را فشرده می کند و به رشته های دردناک آسیب می رساند و سپس خارج می شود.
ریزوتومی گلیسرول از راه پوست از گلیسرول استفاده می کند که از طریق یک سوزن به ناحیه ای که عصب به سه شاخه اصلی تقسیم می شود، تزریق می شود. هدف این است که به طور انتخابی به عصب آسیب برساند تا در انتقال سیگنال های درد به مغز اختلال ایجاد کند.
رادیوسرجری استریوتاکتیک (از طریق روش هایی مانند گاما نایف، سایبرنایف، شتاب دهنده خطی (LINAC) یک دوز بسیار متمرکز از تابش یونیزان را به یک هدف کوچک و دقیق در ریشه عصب سه قلو ارسال می کند. این درمان غیرتهاجمی است و از بسیاری از خطرات و عوارض جلوگیری می کند. جراحی باز و سایر درمان ها: در طی یک دوره زمانی و در نتیجه قرار گرفتن در معرض اشعه، تشکیل آهسته ضایعه در عصب، انتقال سیگنال های درد به مغز را قطع می کند.
به طور کلی، مزایای جراحی یا تکنیک های ضایعه باید همیشه به دقت در برابر خطرات آن سنجیده شود. اگرچه درصد زیادی از بیماران TN تسکین درد را پس از عمل گزارش می کنند، هیچ تضمینی وجود ندارد که آنها به هر فردی کمک کنند.
نورومدولاسیون
برای بیماران مبتلا به TNP، روش جراحی دیگری را می توان انجام داد که شامل قرار دادن یک یا چند الکترود در بافت نرم نزدیک اعصاب، زیر جمجمه روی پوشش مغز و گاهی اوقات عمیق تر در مغز، برای رساندن تحریک الکتریکی به قسمت است. مغز مسئول حس صورت در تحریک عصب محیطی، لیدها در زیر پوست روی شاخه های عصب سه قلو قرار می گیرند. در تحریک قشر حرکتی (MCS)، ناحیه ای که صورت را عصب می کند تحریک می شود. در تحریک عمقی مغز (DBS)، مناطقی که بر مسیرهای حسی به صورت تأثیر می گذارند، ممکن است تحریک شوند
امادگی جهت جراحی
علائم را یادداشت کنید این باید شامل موارد زیر باشد: احساس درد (مثلاً تیز بودن، تیراندازی، درد، سوزش یا موارد دیگر)، محل درد دقیقاً (فک پایین، گونه، چشم/پیشانی)، اگر با علائم دیگری همراه باشد. (سردرد، بی‌حسی، اسپاسم صورت)، مدت درد (هفته‌ها، ماه‌ها، سال‌ها)، فواصل بدون درد (طولانی‌ترین مدت زمان بدون درد یا در بین دوره‌ها)، شدت درد (0=بدون درد، 10=بدترین درد )
به هرگونه محرک درد توجه کنید (مانند مسواک زدن، لمس صورت، هوای سرد)
فهرستی از داروها و جراحی های مربوط به درد صورت (داروهای قبلی، آیا تاثیر داشتند، آیا عوارض جانبی وجود داشت)، داروهای فعلی (مدت و دوز) تهیه کنید.
بدانید که فرآیند تشخیص و درمان TN ساده نیست. داشتن انتظارات واقع بینانه می تواند تا حد زیادی نتایج کلی را بهبود بخشد.
نتیجه گیری
بیماران باید به طور منظم با ارائه دهندگان مراقبت های اولیه و متخصصان خود برای حفظ درمان خود پیگیری کنند. به طور معمول، از بیماران جراحی نورومدولاسیون خواسته می شود که هر چند ماه یک بار در سال بعد از جراحی به کلینیک مراجعه کنند. در طول این بازدیدها، آنها ممکن است تنظیمات تحریک را تنظیم کرده و بهبودی بیمار را پس از جراحی ارزیابی کنند. پیگیری منظم با پزشک اطمینان می دهد که مراقبت صحیح و مؤثر است. بیمارانی که تحت هر شکلی از جراحی تحریک عصبی قرار می‌گیرند، با نماینده دستگاه که تنظیمات و پارامترهای دستگاه را در صورت لزوم در کنار پزشکشان تنظیم می‌کند، پیگیری خواهند کرد.